İçeriğe atla
Ana Sayfa
Hakkımda
Hizmetlerim
Online Diyet
Andulasyon
Yorumlar
SSS
İletişim
Anamnez Formu
Icon-whatsapp-1
Icon-instagram-1
Facebook
Phone-alt
Map-marked-alt
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Ad Soyad
*
Doğum Tarihi
*
Medeni Hal
*
Evli
Bekar
Boşanmış
Dul
Meslek
*
Telefon
*
Email
*
Adres
*
Bize nasıl ulaştınız?
*
Instagram
Facebook
Google
Tavsiye
Diğer
Birlikte başlayacağımız diyete olan motivasyonunuzu puanlarsanız eğer 10 üzerinden kaç puan verirsiniz?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kilo
*
Boy
*
Bel Ölçümü
*
Kalça Ölçümü
*
Herhangi bir diyet geçmişiniz var mı? Varsa detaylı anlatınız
*
Herhangi bir kronik hastalığınız var mı? Varsa nedir? (diyabet, tansiyon, kalp hastalığı, tiroid, polikistik over, insülin direnci…vb)
*
Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar var mı? Varsa adlarını yazınız
*
Geçirdiğiniz herhangi bir ameliyat/operasyon var mı? Varsa nedir? (Kalp pili, platin kullanıyor musunuz?)
*
Birinci derece akrabalarınızda herhangi bir kronik hastalık var mı? Varsa nedir?
*
Besin alerjiniz var mı? Varsa hangi besinlere?
*
İdrar söktürücü, Laksatif, Zayıflama Çayı, Kusma geçmişiniz var mı?
*
Regl düzensizliğiniz var mı? (Bayan danışanlar için)
Uyku düzeniniz var mı? Yatış ve uyanış saatlerinizi yazınız
*
Düzenli tuvalet alışkanlığınız var mı?
*
Evet Düzenli
Hayır Düzensiz
Kabızlık, ishal, reflü, ülser, bulantı, yutma güçlüğü gibi sindirim problemleriniz var mı? Varsa belirtiniz
*
Fiziksel aktiviteye engel olacak herhangi bir rahatsızlığınız var mı? Varsa belirtiniz
*
Hangi öğünleri tüketiyorsunuz?
*
Sabah
Kuşluk Ara Öğünü
Öğle
İkindi Ara Öğünü
Akşam
Gece Ara Öğünü
Yemekleri hızlı mı tüketiyorsunuz?
*
Evet
Hayır
Sık sık tatlı krizleri yaşıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Dışardan yemek yeme alışkanlığınız var mı?
*
Var
Yok
Gece yeme alışkanlığınız var mı?
*
Var
Yok
Gıda takviyesi kullanıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Günde kaç litre/bardak su tüketiyorsunuz?
*
Çok sevdiğiniz besinleri yazınız
*
Sevmediğiniz besinleri yazınız
*
Psikolojik durumunuz beslenmenizi etkiler mi? Etkilerse nasıl etkiler?
*
Sigara/alkol alışkanlığınız var mı? ( varsa sıklığını ve miktarını belirtiniz)
*
Şuana kadar gördüğünüz en düşük ve en yüksek kilonuz nedir?
*
First
Last
Kendinizi en iyi hissettiğiniz kilo nedir?
*
Gönder
